목차
고위험 임산부 의료비 지원 2024년 지원대상 질병코드 신청기간 신청서
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2024년 달라지는 점
① 2024년에는 고위험 임산부 의료비 지원의 소득기준 (기준 중위소득 180%)를 폐지하여 소득과 상관없이 보편적으로 지원
※ 소득기준 폐지로 지원대상 확대 : 1.3만명 → 3.3만명
② 시행일 : 2024년 1월 1일
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목적
고위험 임신의 적정 치료・관리에 필요한 진료비를 지원하여 경제적 부담 경감 및 건강한 출산과 모자 건강 보장
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지원대상
① (소득기준) 기준중위소득 180% 이하 가구의 구성원인 임산부
② (질환기준) 19대 고위험 임신질환으로 진단받고 입원치료 받은 임산부
※ 조기진통, 분만관련 출혈, 중증 임신중독증, 양막의 조기파열, 태반조기박리, 전치태반, 절박유산, 양수과다증, 양수과소증, 분만전 출혈, 자궁경부무력증, 고혈압, 다태임신, 당뇨병, 대사장애를 동반한 임신과다구토, 신질환, 심부전, 자궁 내 성장 제한, 자궁 및 자궁의 부속기 질환
- 분만 결과, 자궁내 태아사망 등으로 사산한 경우도 지원대상에 포함
- 지원제외자 : 외국 국적인 자 및 국외 이주자 (단, 영주권 취득 및 결혼이주여성 〈체류자격:F5, F6〉, 난민협약에 의한 난민, 북한이탈주민, 영주귀국사할린 한인은 지원 가능)
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선정기준
① 기초생활보장수급자 (생계, 의료, 주거, 교육) 및 차상위계층 (계층확인, 자활, 장애인, 본인부담경감대상)
- 부부 중 한명이 기초생활보장수급자 또는 차상위계층 자격 보유 시 해당 가구로 인정
② 건강보험료 본인부담금 고지금액 기준으로 가구원수별 기준중위소득 180% 이하인 가구

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지원내용
19대 고위험 임신 질환의 입원치료에 있어, 가계부담이 큰 전액본인부담금 및 비급여 진료비 지원

1. 전액본인부담금 및 비급여 진료비
① (지원예시) 진찰료, 투약 및 조제료, 주사료, 처치 및 수술료, 검사료, 전혈 및 혈액성분제제료 등
② (제외항목)
- 병실입원료, 식대 (환자특식)
- 한방 치료 관련 진료비
- 고위험 임신질환 치료와 관련 없는 진료비
- 보조기, 의료기기 및 의료소모품 구입비
- 간이 영수증 (수기용)으로 발급받은 진료비
- 요양기관에서 환자부담금 납부를 면제 또는 감면한 경우의 진료비
- 후원단체에서 대납한 진료비
- 외국 의료기관에서 발생한 진료비
2. 지원대상 금액
계산서・영수증 서식 상, 질환별 지원기간 내에 입원치료로 발생한 진료비 합계 항목의 “③ 전액본인부담, ④ 비급여 선택진료료, ⑤ 비급여 선택진료료 외 (단, 지원제외 항목 공제 후 금액 재산정 필요)”란의 금액을 합한 금액
※ 참고서식:국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제6호서식] 입원 진료비 계산서・영수증
3. 지원금액 산출방법
① 고위험 임산부 입원치료비의 급여 중 전액본인부담금 및 비급여 진료비 (병실 입원료, 환자특식 제외)에 해당하는 금액의 90% 지원 (10%는 개인 부담 적용)
※ 단, 국민기초생활보장법 제6조 및 제12조의3에 따른 의료급여수급자는 100% 지원 (임산부 부부 중 한명이 국민기초생활보장법 상 의료급여수급자인 경우 의료급여수급자로 인정)
※ 고위험 임산부의 법정본인부담금 본인부담률 (10%)과 같은 수준
② (지원한도) 1인당 300만원까지 지원
- 2개 이상의 고위험 임산부 진단기준을 동시에 충족하더라도 1인당 지원한도는 300만원으로 동일하게 적용
의료급여수급자가 아닌 조기진통 고위험 임산부의 진료내역서 상 전액본인부담금 및 비급여 진료비 합산 금액 (지원제외 항목 공제)이 1,669,740원인 경우
⇒ 1,669,740원에 대해 지원율 90% (개인부담률 10%)를 적용하여 지원금액 1,502,766원 산출 (개인부담 166,974원), 원단위 절사하여 최종지원금액 1,502,760원 결정
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질환별 세부지원기준
※ 각 질환별 지원대상 질병코드로 시작되는 하위코드 모두 포함하여 지원
1. 조기진통
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간 (임신주수 20주 이상, 37주 미만)
② 지원대상 질병코드
⦁ O60 (조기진통 및 분만)
2. 분만관련 출혈
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간 (임신주수 20주 이상)
② 지원대상 질병코드
⦁ O67 (달리 분류되지 않은 분만중 출혈이 합병된 진통 및 분만) ⦁ O72 (분만후 출혈)
3. 중증 임신중독증
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간 (임신주수 20주 이상)
② 지원대상 질병코드
⦁ O11 (만성 고혈압에 겹친 전자간) ⦁ O14 (전자간) ⦁ O15 (자간)
4. 양막의 조기파열
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간 (임신주수 20주 이상, 37주 미만)
② 지원대상 질병코드
⦁ O42 (양막의 조기파열)
5. 태반조기박리
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간 (임신주수 20주 이상)
② 지원대상 질병코드
⦁ O45 (태반의 조기분리 [태반조기박리])
6. 전치태반
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간 (임신주수 20주 이상)
② 지원대상 질병코드
⦁ O44 (전치태반) ⦁ O69.4 (전치맥관이 합병된 진통 및 분만 / 전치맥관으로부터의 출혈)
7. 절박유산
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간 (임신주수 20주 이상)
② 지원대상 질병코드
⦁ O20.0 (절박유산 / 절박유산에 의한 것으로 명시된 출혈)
8. 양수과다증
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간 (임신주수 20주 이상)
② 지원대상 질병코드
⦁ O40 (양수과다증)
9. 양수과소증
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간 (임신주수 20주 이상)
② 지원대상 질병코드
⦁ O41.0 (양수과소증 / 양막파열에 대한 언급이 없는 양수과소증)
10. 분만전 출혈
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간
② 지원대상 질병코드
⦁ O46 (달리 분류되지 않은 분만전 출혈)
11. 자궁경부무력증
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간
② 지원대상 질병코드
⦁ O34.3 (자궁경관부전에 대한 산모관리)
12. 고혈압
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간
② 지원대상 질병코드
⦁ O10 (임신, 출산 및 산후기에 합병된 전에 있던 고혈압) ⦁ O13 (임신 [임신 - 유발] 고혈압) ⦁ O16 (상세불명의 산모고혈압)
13. 다태임신
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간
② 지원대상 질병코드
⦁ O30 (다태임신) ⦁ O31 (다태임신에 특이한 합병증)
14. 당뇨병
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간
② 지원대상 질병코드
⦁ O24 (임신중 당뇨병)
15. 대사장애를 동반한 임신과다구토
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간
② 지원대상 질병코드
⦁ O21.1 (대사장애를 동반한 임신과다구토)
16. 신질환
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간
② 지원대상 질병코드
N00-N23 ⦁ N00-N08 (사구체질환) ⦁ N10-N16 (신세뇨관 - 간질질환) ⦁ N17-N19 (신부전) ⦁ N20-N23 (요로결석증)
※ 해당 질환코드 외 O코드 (임신, 출산 및 산후기)가 진단서 상에 동시 기재되어 있어야 함
17. 심부전
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간
② 지원대상 질병코드
I00-I52 ⦁ I00-I02 (급성 류마티스열) ⦁ I05-I09 (만성 류마티스심장질환) ⦁ I10-I15 (고혈압성 질환) ⦁ I20-I25 (허혈심장질환) ⦁ I26-I28 (폐성 심장병 및 폐순환의 질환) ⦁ I30-I52 (기타 형태의 심장병)
※ 해당 질환코드 외 O코드 (임신, 출산 및 산후기)가 진단서 상에 동시 기재되어 있어야 함
18. 자궁 내 성장 제한
① 지원기간:질병 관련 입원 치료 기간
② 지원대상 질병코드
⦁ O36.5 (태아성장불량에 대한 산모관리)
19. 자궁 및 자궁의 부속기 질환
① 지원기간 : 질병 관련 입원 치료 기간
② 지원대상 질병코드
⦁ O23.5 (임신중 생식관의 감염) ⦁ O34.0 (자궁의 선천기형에 대한 산모관리) ⦁ O34.1 (자궁체부종양에 대한 산모관리) ⦁ O34.4 (자궁경부의 기타 이상에 대한 산모관리) ⦁ O34.8 (골반기관의 기타 이상에 대한 산모관리) ⦁ O41.1 (양막낭 및 양막의 감염)
※ 19종 질환에 중복 해당될 경우 지원대상자에게 유리한 지원기간을 적용함
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지원신청
① 고위험 임산부 의료비 지원대상자의 진단・소득・분만일자 기준에 적합한 임산부 본인
② 임산부 본인이 신청하기 곤란한 경우에 한해 배우자 또는 직계 존비속의 대리 신청 가능
③ ① 및 ②가 모두 곤란한 경우, 보건소는 환자 본인의 승낙을 받아 방문간호사, 지인 등으로부터 대리 신청을 받을 수 있음
※ ② 및 ③ 의 경우 (지원대상자 본인 외 대리신청 시), 의료비 지원금은 반드시 지원대상자 명의 통장으로 지급되어야 함
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구비서류
1. 신청자 제출 (공통)
① 지원 신청서 (개인정보제공동의서 포함) 1부
② 진단서 1부 (질병명 및 질병코드 포함)
- ‘임상적 추정’ 진단의 경우에도 질병명 및 질병코드 포함 시 인정 가능
③ 입・퇴원확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부
- 입・퇴원확인서는 입원횟수별로 제출. 단, 진단서 상에 각각의 입・퇴원 진료기록이 모두 기재된 경우에는 생략 가능
④ 주민등록등본 1부
⑤ 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부
- 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능
⑥ 지원금 입금계좌통장 사본 1부 (지원대상자 명의)
⑦ 신청인 신분증 (본인 확인용)
※ 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능
2. 해당자 제출 (추가)
① (등본상 출생 확인 불가시) 출생보고서 또는 출생증명서 1부
② (사산) 사산증명서 1부 (해당 내용을 적시한 의사진단서로 대체 가능)
③ (대리신청) 위임장, 위임자 신분증 사본, 수임자 신분증 (본인확인용)
④ (휴직자) 휴직증명서 1부 (유급휴직자의 경우 급여명세서 1부 추가 제출)
‐ 휴직여부 및 휴직기간 등을 확인할 수 있는 공문서로 대체 가능
⑤ (필요시) 가족관계증명서, 급여명세서, 맞벌이 경감 대상 증빙서류 (사업자등록증명원, 위촉증명서, 계약서 (사본), 계약이행확인서 등) 1부
• 원본대조필 사본 가능:진단서, 입・퇴원확인서, 출생보고서 / 출생 (사산) 증명서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 급여명세서, 휴직증명서 등 • 복사본 가능:주민등록등본, 가족관계증명서, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서 등
※ 입・퇴원확인서는 지원대상 질환명이 주상병으로 기재된 경우에 인정 (입・퇴원확인서 상 질환명을 확인할 수 없으나 진단서 등 다른 구비서류로 해당 입원기간에 대한 질환명 확인이 가능한 경우 예외적으로 인정)
※ 지원대상 질환명이 주상병이 아닌 부상병으로 기재된 경우, ‘진료비 세부 내역서’로 고위험 임신질환 관련 내역 확인하여 지원 가능. 다만, 상병별로 진료내역이 명확히 구분되지 않는 경우에는 전체 지원대상 금액에서 고위험 임신질환과 관련 없는 진료 내역으로 구분할 수 있는 항목을 제외하여 지원
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신청기간
분만일로부터 6개월 이내
① 신청기간을 경과한 신청 건은 보건소장이 그 사유가 타당하다고 인정할 경우 지원 가능
② 지원 결정 이후 당해 출산 관련 진료비 누락이 발견된 경우 신청기간 충족 시 추가 신청 가능하나, 출산 이후 1회에 한해 지원하는 것이 원칙이므로 누락하지 않고 신청하도록 안내 필요
③ 신청 기관 : 신청일 기준, 임산부의 주민등록 주소지 관할 보건소