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초음파 MRI 건강보험 급여기준 개선 하복부 비뇨기 검진 당일 초음파
보건복지부는 2023년 2월 발표한 ｢건강보험 지속가능성 제고방안｣의 후속 조치로, 그간 일부 남용 사례가 확인된 MRI, 초음파의급여기준을 개선하고 이상 사례 빈발 기관에 대한 심사를강화하고 있다.
A씨는 두통, 어지럼이 있어 신경학적 검사를 실시한 결과 아무 이상이 없었음에도, 뇌, 뇌혈관 2종류의 자기공명영상 촬영
(감사원 감사) 상복부 질환 외 주상병에 근골격계 수술을 하면서 상복부 초음파 시행한 건이 3년간 (2018.4 ~ 2021.3) 19,000여 건
올해 복지부는 단기간 내에 급격히 급여화된 고가의 영상 검사인 MRI, 초음파검사에 대해 불명확한 급여기준을 의학적 필요도 중심으로 개선하고, 이상 청구 경향이 뚜렷한 일부 기관을 선별하여 집중 심사하는 체계를 마련하였다.
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급여기준 주요 개선 사항
① 상복부 초음파 : 상복부 질환 외 수술 시 상복부 질환 의심되는 경우에만 급여 (2023.7월)
② 뇌, 뇌혈관 MRI : 과잉검사 경향 두통, 어지럼 유형 급여기준 명확화 및 복합촬영 최대 3 → 2 촬영으로 합리화 (2023.10월)
③ 하복부, 비뇨기 초음파 : 하복부, 비뇨기 질환 외 수술 시 하복부, 비뇨기 질환 의심되는 경우에만 급여 (2024.상반기)
※ 의학적 필요도 중심으로 MRI, 초음파급여기준을 명확화하여 재정 누수 요인을 차단하고, 절감된 재원을 필수의료 분야에 투입
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초음파 및 MRI 검사 급여기준 개선 내용
1. 초음파 검사 급여기준 개선 (2023.7월 시행)
(주요내용) 상복부, 다부위 초음파 관련 급여인정 기준 명확화 및 이상 청구 빈발 기관 대상 선별, 집중 심사 강화
① 급여기준
| 현행 |
| ※ 수술 전 상복부 초음파 검사 중 상복부 질환 외 수술이 차지하는 비율 : 86% |
| 개선 |
| ※ (판단 근거) 간기능 이상 등 혈액검사 수치, 환자의 기존 병력 등 상복부 질환 의심 사유를 진료기록부에 검사 전 기재 |
| 현행 |
|
| ※ 동일 날짜 초음파 청구 현황 : 1부위 (91.7%), 2부위 (7.8%), 3부위 이상 (0.5%) | |
| 개선 |
동일 날짜에 다부위 초음파 시행 시 의학적 판단 근거 (검사 필요 사유 등)를 부위별로 검사 전 진료기록부에 기재 시 급여 인정 |
② 심사
| 현행 | 급여 기준 부재로 의학적 근거 없이 일률적 검사 경향을 보이는 문제 기관에 대한 심사·조정 한계 |
| 개선 | 청구 데이터 분석을 통해 의학적 근거 없이 일률적 검사 경향이 나타난 문제기관에 대한 기관 단위 선별, 집중 심사 강화 |
2. MRI 검사 급여기준 개선 (2023.10월 시행)
(주요내용) 과잉 검사 경향 두통, 어지럼 유형 급여기준 구체, 명확화, 복합촬영 최대 3 → 2 촬영으로 합리화
※ 뇌 구조, 뇌혈관 흐름, 뇌경색 부위 파악 목적에 따른 다양한 촬영방법을 동시에 검사
① 급여기준
| 현행 | 포괄적 급여기준으로 뇌 MRI 급여청구 내역서에 ‘군발두통 증후군’만 기재해도 급여 인정 |
| 개선 | 군발두통을 포함한 삼차자율신경계 두통 급여 인정 위해서는 ‘특징적인 신경학적 이상 증상’ 충족 필요 ① 심한 두통이 수일 이상 반복, ② 안와 주변 일측성 발생, ③ 동공수축 등 한 가지 이상 동반 |
② 복합촬영
| 현행 |
| ※ 두통, 어지럼 복합촬영 현황 : 1촬영 (27.1%), 2촬영 (25.0%), 3촬영 이상 (47.9%) |
| 개선 |
| ※ 단, 환자의 개별 상태, 병력 등 추가 촬영이 필요한 임상 근거 진료기록부 기재 시에만 인정 |
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하복부, 비뇨기, 검진당일 초음파 급여기준 개선(안)
1. 현황 및 문제점
① (하복부 초음파) 수술 전 초음파 검사 관련 급여기준 부재로 일부 의료기관에서 하복부 질환 외 수술 전 하복부 초음파 일괄 실시
② (비뇨기 초음파) 수술 전 초음파 검사 관련 급여기준 부재로 일부 의료기관에서 비뇨기 질환 외 수술 전 비뇨기 초음파 일괄 실시
③ (검진 당일 초음파) 일부 요양기관에서 특별한 사유 없이 검사 소견 등을 기재하여 검진 당일 진찰료와 초음파 검사를 일률적으로 청구
2. 급여기준 개선(안)
① (하복부, 비뇨기 초음파) 수술 전 위험도 평가 목적의 하복부, 비뇨기 초음파 검사는 하복부, 비뇨기 질환 의심 등 의학적으로 필요한 경우에만 급여 인정
| 현행 | 수술 전 하복부 초음파 검사 관련 급여기준 부재로, 하복부, 비뇨기 질환 외 수술 전 하복부, 비뇨기 초음파 시행 시에도 급여 적용 |
| 개선 |
|
| ※ (예시) 주요 증상 발생시기, 양상, 강도 등 하복부, 비뇨기 질환 의심 사유를 진료기록부에 검사 전 기재 |
② (검진 당일 초음파) 검진 당일 초음파 검사의 경우, 진료 의사의 의학적 판단 근거 등 사유를구체적으로기재한 경우에만급여 인정
| 현행 | 검진 당일 초음파 검사 관련 급여기준 부재로, 특별한 사유 없이 검진 당일 진찰료와 초음파 검사를 일률적으로 청구하는 경우에도 급여 적용 |
| 개선 | 건강검진 (국가 건강검진 포함) 당일 초음파 검사를 실시하는 경우, 진료의사의 의학적 판단 근거 등 구체적인 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되는 경우에만 급여 인정 |
