<붙임 1>

밀알복지재단‘영케어러 위기극복 지원사업’신청서

신청 기관 소개	기관명				대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)				전화번호
					FAX번호
	홈페이지				설립년월일
	주 소	(□□□□□)
	기관특성	□ 지역복지시설 □ 의료기관 □ 공공기관(시청 및 동사무소) □ 생활시설 □ 종교단체 □ 기타( )
사업 기본 정보	사업명
	담당자명		직위		직통전화
					E-mail
					핸드폰

위와 같이 밀알복지재단 지원사업을 신청합니다.

년           월            일

기관명 :                    (직인)

사회복지법인 밀알복지재단 귀중

<붙임 2>

영케어러 위기극복 지원사업 신청서

1. 지원대상자 인적사항
대상자명			생년월일							성별/연령			나이(만~세)
주 소	상세주소 작성									전화번호			연락처(관계)
지원 요청사항	지원항목			산출근거									금액(원)
	생계/의료/주거			ex. 월세 월 20만원 X 12개월									2,400,000
가족관계	성명			관계		연령		직업			동거여부		특이사항(건강상태 등)
	김OO			부		40		무직			O		시각장애
	김OO			모		35		무직			O		당뇨, 우울증
	김OO			남동생		7		유치원생			O		언어발달지연
	김OO			여동생		3		-			O
의료보험	의료급여1종					의료급여2종					차상위본인부담경감대상자
	직장가입 지역가입				(건강보험료: )*연 평균 건강보험료 작성									□ 기타
정부지원	기초생활수급 (월 만원) 일반 조건부 의료 주거 교육							장애수당(월 만원)					바우처(월 만원)
	아동수당 (월 만원)						양육수당 (월 만원)						기타(내용: )
재산상태	월 소득 (월 만원)								금융재산 ( 만원)
	차량 보유 (차종: / 연식: )								차량 없음
가구부채	없음 있음(채권자명: / 대출금액: 만원 / 월 상환금: 만원)											신용불량			유 무
주거현황	자가(현시가 만원) 전세(보증금 만원) 월세 (보증금 / 월세 만원) 임대아파트/주택 (보증금 만원, 월세 만원) 무료임대
	① 평수 ( )평 ② 방 ( )칸 ③ 동거인 ( )명 ③은 *주민등록표(등본) 기준으로 작성 ④ 주거형태: 아파트 빌라 단독주택 다세대주택 기타( )
외부지원	없음
	있음	지원기관: 지원내용: 지원기간: 지원금액:

2. 지원요청내용
지원 필요성	가정 내 의료적 상황	참고) 1.가족구성원 장애 및 질병진단시기, 2.가족구성원 신변처리 정도, 3.가족구성원의 치료현황(치료기관, 치료명 및 횟수 등 상세기재), 4.가족구성원의 향후 치료 및 수술계획, 5.그 외
	가정 내 경제적환경	참고) 1.주부양자 주 수입원(업종. 근로소득, 정부지원, 후원금), 2.부채 및 체납, 상환금 등 신용현황, 3.재산현황(주거, 차량, 부동산 등), 4.그 외
	심리 사회적 환경	참고) 1.가족구성원 현황, 2.동거상황, 3.타 기관 지원현황, 4.대외활동 및 종교, 5.주변 지원현황(친인척, 이웃), 6.정서적 상황, 7.그 외
기대효과		참고) 지원을 통해 대상자·가정에게 나타날 수 있는 긍정적 기대효과 기재

3. 지원대상자 사진

※원본 사진파일은 이메일로 별도 전송 요망.	※원본 사진파일은 이메일로 별도 전송 요망.
대상자사진1	대상자사진2
※원본 사진파일은 이메일로 별도 전송 요망.	※원본 사진파일은 이메일로 별도 전송 요망.
주거환경사진1	주거환경사진2

4. 신청서류 (3개월 내 발행본)

- 밀알복지재단 영케어러 위기극복 지원사업 신청서 1부(붙임1, 2, 3)

- 증빙서류 (3개월 내 발행본)

① 주민등록등본 1부

② 소득증명서류 1부(수급자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험료납부확인서 중 택1)

※건강보험료납부확인서는 작년도 및 당해년도 납부확인서로 가구원 소득발생자 모두 제출(미납자는 ‘납부고지서’로 대체)

③ 주거증명서류(임대차 계약서, 무료임대확인서, 등기부등본 중 택 1)

④ 의료증명서류(장애인 증명서, 진단서, 복지카드 앞뒤 사본 택1)

- 선택서류

⑤ 세대 구성원 중 질병 및 장애가 있을 경우 증빙서류제출 (④ 의료증명서류)

⑥ 부채증명원 1부 (부채가 있는 경우)

5. 비고: 허위사실 기재시 대상자 선정이 취소됩니다.

<붙임 3.>

1. 개인정보 / 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의

밀알복지재단은 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 개인정보/민감정보 수집 및 이용목적 : 밀알복지재단 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리

나. 개인정보/민감정보 수집 및 이용항목

- 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항

- 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황 등 서류 상의 개인 정보

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

라. 동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보/민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?                    동의   동의하지 않음

2. 개인정보 / 민감정보 제3자 제공에 대한 동의

가. 개인정보/민감정보를 제공 받는 자 : 밀알복지재단, 지원처 및 심사위원

나. 개인정보/민감정보의 이용 목적 : 지원신청자 선정을 위한 심사 및 지원

다. 제공되는 개인정보/민감정보 내용 : 지원신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

라. 제공된 개인정보/민감정보 이용 및 보유 기간 : 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

마. 동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보/민감정보의 제3자 제공에 동의하십니까?                   동의   동의하지 않음

3. 지원사례 공개에 대한 동의 (홈페이지 및 SNS, 재단 홍보물, 지원처 등)

가. 지원사례의 수집 및 이용 목적 : 후원처, 재단 내 지원사업 홍보 및 결과보고

나. 수집 및 이용하는 지원사례 내용

이 름	동의 비동의	지원내용	동의 비동의
인적사항	동의 비동의	사진공개	동의 비동의

영상(인터뷰) 촬영	동의 비동의	SNS(홈페이지, 인스타그램 등)	동의 비동의

다. 수집 및 이용하는 지원사례 공개항목

라. 개인 정보 활용 기간 : 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

마. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까?                                   동의   동의하지 않음

정보제공 동의서

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

년        월       일

작성자 :             (서명 또는 인)

신청자와의 관계 :             (서명 또는 인)